HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
Nombre:
Guido Facundo Cabrales Caicedo.
Edad:
40 años
Genero:
masculino
Documento
de identificación: 59721600
Estado
civil: casado
Ocupación:
obrero
Escolaridad:
bachillerato
Seguridad
social: cóndor
Religión:
católico
Lugar
y fecha de nacimiento: Pasto, Nariño- 12 de febrero de 1972
Lugar
de procedencia: Pasto, Nariño
Origen
de referencia o remisión: “Centro de Salud el Lorenzo”
MOTIVO
DE CONSULTA
¿Que
le pasa? Tengo dolor de espalda
¿Desde
cuando? Desde hace tres días
¿A
que le atribuye? Es que cargo muchos bultos de cemento y me toca cargar varios
y son pesados
ENFERMEDAD
ACTUAL
Paciente
que relata que aproximadamente hace tres días comenzó con un dolor en la espalda que se irradia hasta la
pierna derecha, todo esto tras haber
levantando varios bultos de cemento en su trabajo. El dolor se fue
incrementando hasta impedirle realizar cualquier tipo de fuerza
El
paciente refiere haber tomado analgésicos con lo cual calmó el dolor por un
momento, pero esta mañana el dolor se manifestó con mayor intensidad.
DATOS
PERSONALES FISIOLÓGICOS
1. Gestación : normal
2. Parto: normal
3. Desarrollo psicomotor: normal
4. Esferas psíquicas: normal
ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLÓGICOS
1. Infancia: refiere haber presentado
varicela
2. Adulto: no refiere
3. Quirúrgicos: apendicetomía
4. Traumáticos: no refiere
5. Habitos tóxicos: refiere que consume
alcohol desde los 17 años y ocasionalmente, no fuma cigarrillo.
6. Alérgicos: no refiere presentar
hipersensibilidad a medicamentos ni alimentos
7. Farmacológicos: ibuprofeno X400mg
8. Hospitalarios: fue hospitalizado en su
niñez cuando se le realizó la apendicetomía a la edad de 10 años
9. Inmunológicos: esquema de vacunación
completo con carnet
10. Tras funcionales: no refiere
11. Ocupacionales: no refiere
12. Nutricionales: normal
13. Somato morfológico: acorde a la edad
14. Desarrollo psicointelectual: acorde a
la edad
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. CA de vejiga por parte de la madre
2. HTA por parte del padre
3. Diabetes por parte de abuelo paterno
REVISIÓN
POR SISTEMAS
Piel
y anexos: no refiere prurito, ictericia, alopecia,
Cabeza:
no refiere cefalea, mareo, nauseas, ni presencia de masas
Ojos:
no refiere oculalgia, fotofobia, disminución de agudeza visual.
Oídos:
no refiere otalgia, hipoacusia, otorrea, tinitus ni prurito.
Nariz:
no refiere obstrucción nasal, epistaxis, anosmia, cacosmia, dolor, prurito ni
rinorrea
Boca:
no refiere gingivorragia, gingivitis ni halitosis.
Garganta:
no refiere odinofagia, afonía, disfonía ni escurrimiento posterior
Cuello:
no refiere dolor, torticolis, rigidez ni presencia de masas
Respiratorio:
no refiere dolor torácico, disnea, cianosis ni hemoptisis
Cardiovascular:
no refiere palpitaciones, dolor retro esternal.
Gastrointestinal:
no refiere nauseas, vomito, hematemesis, anorexia, bulimia, diarrea, estreñimiento, melenas
Genitourinario:
no refiere disuria, polaquiuria, nicturia, goteo terminal, edema palpebral,
incontinecia, leucorrea.
Endocrino:
no refiere temblor, intolerancia la frio ni al calor, aumento de peso, ni
taquicardia
Locomotor:
no refiere artralgia, inflamación articular ni limitación de movimientos
Neuromuscular:
refiere dolor lumbar irradiado a miembro inferior derecho limitando su
movimiento
Psiquiátrico:
no refiere alteraciones del estado de conciencia, amnesia, insomnio cambios en
el comportamiento, bulimia anorexia ni llanto constante.
EXAMEN
FISICO
Al
examen físico se observa piel ligeramente pálida, cabeza normo cefálica, ni
contusiones, cabello con textura, resistencia y color normal, sin presencia de
síndrome de bandera, cejas completas, pobladas, simétricas, sin edema, glándula
lacrimal normal, lubricada, saco lacrimal y conjuntiva rosada , sin presencia
de secreciones purulentas, esclerótica lubricada blanca, no ictérica, cornea
transparente, pupilas del mismo tamaño isotónicas, pabellones auriculares
simétricos, conducto auditivo limpio sin presencia de
otalgia-otorrea-otorraquea. Nariz normal no presenta desviación en el tabique,
senos paranasales normales, sin dolor a la palpación, a la transiluminación
normal, no se observan masas. A nivel de la cavidad bucal: glándulas salivales
normales, úvula centrada, no hiperémica ni inflamada, lengua delgada lubricada,
centrada, paladar con presencia de frenillo. Carrillos sin grietas humectados,
rosados, encías normales sin gingivitis, dientes con anodoncia parcial en
maxilar superior con presencia de prótesis dental. Labios color rosado, sin
grietas y lubricados. Cadenas ganglionares: presenta dolor a la palpación del
ganglio supraclavicular derecho buen movimiento de tráquea al deglutir.
Hemitorax simétrico, expansión torácica normal, no se palpa el choque de la
punta del corazón, focos cardiacos normales. Abdomen blando, depresible, no
presenta dolor a la palpación, sin presencia de cicatrices, A la percusión: se
percibe sonoridad, submatidez, matidez y timpanismo. Ruidos peristálticos
disminuidos. Estado mental, alerta consiente, y ubicada en sus tres esferas. A
la valoración de pares craneales se observa: I par olfatorio: normal, buena
percepción de olores, II par óptico: disminución de la agudeza visual. III IV y
VI par motores oculares: movimientos oculares normales, el paciente mira hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados
como se le pide, VII facial: movimientos
musculares normales, VIII par auditivo: normal con buena percepción de los
sonidos, responde normal a la cuchicheada. IX par neumogástrico: responde
correctamente a la maniobra de valsaba, XI par espinal: movimientos de cabeza y
hombros normales, XII par hipogloso: buena inervación motora de la lengua sin
atrofias, ni desviaciones, no se puede valorar fuerza muscular ya que el
paciente no soporta las maniobras y tono normal paciente intenta realizar movimientos de extensión, flexión, flexo
extensión, rotación, abducción, aducción pero presenta dolor que no le permite.
Coordinación y marcha: su apoyo se basa más en pierna izquierda ya que no apoya
en miembro inferior derecho por causa del dolor.
